ディーサイド留学情報センターのオンライン申込みフォーム
■オンライン申込みの流れ■
１．オンライン申込フォームをご入力下さい。
　　どうしてもわからない箇所がありましたら、空欄で結構です。当センターアドバイザーが
　　お電話にて確認致します。

２．申し込み契約事項を必ずお読み下さい。

３．契約事項にご不明な点がなければ、送信ボタンを押してください。
　　ご不明な点がございましたらどうぞお気軽にお問い合わせ下さい。

４．当留学センター留学アドバイザーより必ず２営業日以内にお電話、メール、郵送などで
　　連絡があります。ご連絡をお待ち下さい。


●オンライン申込みフォーム●
　＊フォームにてご入力頂いた情報は、ディーサイド留学情報センターの留学プログラムへの
　　お申込み手続にのみ利用されます。それ以外の用途に利用されることはございません。
留学先データ
申込希望学校名
コース名
学校・プログラム名：

コース名：

　ご希望出発日
＆
期間
出発日： 　20 年 月 日頃 　日本出発
期間： 週間
航空券 見積り

見積り内容を入力してください
航空券
往復 片道 OPEN
出発地
発
その他の場合
目的地
　都市
航空会社
日系 アジア系 北米系
オセアニア系 ヨーロッパ系 その他
その他
重視する項目
直行便 乗り継ぎのよさ 予算 その他
その他の場合
予算
円
＊特になければ空白可
枚数
大人 人 子供 人
滞在希望

（第一希望）

　 （第二希望）
食事の有無

（第一希望）

　 （第二希望）
ビザ申請
　＊学生ビザ申請代行　　　　12，600円
　＊オーストラリア観光ビザ　　2，000円
　＊ワーキングホリデービザ　　8,400円
　
空港送迎
　＊送迎代実費は必要となります。
　＊プログラムによっては空港送迎がすでに含まれているものもあります。
滞在先データ
タバコは吸いますか？
吸う 吸わない
他人がタバコを吸うのは気になりますか?
気になる 気にならない
お酒を飲みますか？
飲む 飲まない
ペットは苦手ですか？
苦手 苦手でない
苦手なペット
子供は苦手ですか？
苦手 苦手でない
特記事項
嫌いな食べ物
好きな食べ物
アレルギーの有無
ある ない
あると答えた方は具体的に
宗教 特に無　　　　ある場合：
趣味
滞在先への要望

個人データ
氏名
漢字：
カタカナ：
ローマ字：
現住所
〒
都道府県
市町村以下
出生市町村： （生まれた市町村・郡をカタカナでご記入下さい。）
電話番号
携帯番号
ファックス番号
電話：

例） 06-60××-01××
携帯：
ファックス：
留学中の
緊急連絡先		 ＊住所・電話番号が現住所と同じ場合は、保護者の氏名のみご記入ください。
〒
都道府県
市町村以下
電話：　
保護者氏名　続柄
国籍
日本以外の場合、国をご記入ください。
生年月日 西暦 19 年　 月　 日　
職業
勤務先・学校名
Eメールアドレス
身長 センチメートル
血液型
パスポートの有無
＊すでにある場合
パスポート番号：

発効日： 例：2000/1/26
有効期限： 例：2010/1/26
健康状態 健康状態　 　　　　
海外経験
ある ない
国名/期間：
語学力
かなりできる できる まあまあ できない 全くできない
TOEFLのスコア 点 TOEICのスコア 　点
英検 　級 その他






ご契約事項に同意致しますか？

同意する　　同意しない


　　　　　　

[注意事項]
●
●
●
 フォーム受信後、当センター担当者よりご連絡差し上げます。
万一、2日以内に連絡がない場合は、フォームが送信されていない可能性がございますので、
こちらまでメール（info@d-sidejp.com)又はお電話（東京：03-3462-7100　大阪：06-6485-0555）にてご連絡ください。


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