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サポートプラン
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　ご希望出発日
＆
期間
出発日： 　20 年 月 日頃 　日本出発

記入の手順
１．ベーシックプランの方は、セクション１のみご記入ください。

２．スタンダードプランの方、フルサポートプランの方は全てご記入ください。


セクション１　　　　　
氏名
漢字：
カタカナ：
ローマ字：
現住所
〒
都道府県
市町村以下
出生市町村： （生まれた市町村・郡をカタカナでご記入下さい。）
電話番号
携帯番号
ファックス番号
電話：

例） 06-60××-01××
携帯：
ファックス：
留学中の
緊急連絡先		 ＊住所・電話番号が現住所と同じ場合は、保護者の氏名・続柄
　　のみご記入ください。
〒
都道府県
市町村以下
電話：　
保護者氏名　続柄
国籍
日本以外の場合、国をご記入ください。
生年月日 西暦 19 年　 月　 日　
職業
勤務先・学校名
Eメールアドレス
身長 センチメートル
血液型
パスポートの有無
＊すでにある場合
パスポート番号：

発効日： 例：2000/1/26
有効期限： 例：2010/1/26
健康状態 健康状態　 　　　　
海外経験
ある ない
国名/期間：
語学力
かなりできる できる まあまあ できない 全くできない
TOEFLのスコア 点 TOEICのスコア 　点
英検 　級 その他
航空券 見積り

見積り内容を入力してください
航空券
往復 片道 OPEN
出発地
発
その他の場合
目的地
　都市
航空会社
日系 アジア系 北米系
オセアニア系 ヨーロッパ系 その他
その他
重視する項目
直行便 乗り継ぎのよさ 予算 その他
その他の場合
予算
円
＊特になければ空白可
枚数
大人 人 子供 人

セクション２
学校について
すでに決まっている
これから案内を希望する

これから案内をご希望の方

希望都市
第一希望　

第二希望　

第三希望　

期間：　
滞在希望

（第一希望）

　 （第二希望）

部屋のタイプ：　
食事の有無


（第一希望）

　 （第二希望）

空港送迎

　＊送迎代実費は必要となります。
　＊プログラムによっては空港送迎がすでに含まれているものもあります。
滞在先情報
タバコは吸いますか？
吸う 吸わない
他人がタバコを吸うのは気になりますか?
気になる 気にならない
お酒を飲みますか？
飲む 飲まない
ペットは苦手ですか？
苦手 苦手でない
苦手なペット
子供は苦手ですか？
苦手 苦手でない
特記事項
嫌いな食べ物
好きな食べ物
アレルギーの有無
ある ない
あると答えた方は具体的に
宗教 特に無　　　　ある場合：
趣味
滞在先への要望




　
[注意事項]
●
●
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 フォーム受信後、当センター担当者よりご連絡差し上げます。
万一、2日以内に連絡がない場合は、フォームが送信されていない可能性がございますので、
こちらまでメール（info@d-sidejp.com)又はお電話（東京：03-3462-7100　大阪：06-6485-0555）にてご連絡ください。

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