| 渡航希望先 |
第１希望 都市
第２希望 都市
第３希望 都市
都市は複数記入可
英語圏ならどこでも
その他特記事項 |
| 留学形態 |
第１希望
第２希望
第３希望
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| 留学プラン |
現在希望している簡単な留学プランを簡単にご記入下さい。
＊特に大学・専門などご希望の方は、具体的なご計画をご記入下さい。
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| 語学力 |
TOEFLのスコア 点 TOEICのスコア 点
英検 級 その他
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| 滞在形態 |
第１希望
第２希望
第３希望
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| 出発予定日 |
すぐにでも ３ヶ月以内 ６ヶ月以内
１年以内 １年以後 予定なし
＊具体的にあれば 年 月頃 |
| 留学予定期間 |
１ヶ月以内 ２〜３ヶ月 ４〜５ヶ月 ６ヶ月以内
７〜８ヶ月 ９ヶ月 １０ヶ月〜１１ヶ月
１年 １年以上
具体的に決まっていればご記入ください。
年 ヶ月 週間
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| 留学経験 |
なし あり
ありの方 渡航国 期間 |
予算
(航空券やお小遣い除く） |
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| 氏名 |
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| 住所 |
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電話/携帯/
ファックス |
当センターでは、一人一人のお客様の希望に添った資料をご案内しており、
よりご希望に近い資料をご案内するため、お電話にて簡単なカウンセリング
をさせて頂く場合がございます。。
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年 月 日 |
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