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　アレルギーの有無
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　宗教 　特に無　　　　ある場合：
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個人データ
　氏名
　漢字：
　カタカナ：
　ローマ字：
　現住所
　〒
　都道府県
　市町村以下
　出生市町村： （生まれた市町村・郡をカタカナでご記入下さい。）
　電話番号
　携帯番号
　ファックス番号
　電話：

例） 06-60××-01××
　携帯：
　ファックス：
　親権者詳細 　＊住所・電話番号が現住所と同じ場合は、保護者の氏名のみご記入ください。
　〒
　都道府県
　市町村以下
　電話：　
　親権者氏名　続柄
　国籍 　
　日本以外の場合、国をご記入ください。
　生年月日 　西暦 19 年　 月　 日　
　職業 　
　勤務先・学校名 　
　Eメールアドレス 　
　身長 　 センチメートル
　血液型 　
　パスポートの有無 　
　＊すでにある場合
　パスポート番号：
　発効日： 例：2007/1/26
　有効期限： 例：2012/1/26
　健康状態 　健康状態　 　　　　
　海外経験
　 ある ない
　国名/期間： 　
　語学力
　 かなりできる できる まあまあ できない 全くできない
　TOEFLのスコア 点 TOEICのスコア 　点
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